DIRT và cấp máu quầng - núm vú trong thu gọn vú phì đại

Tóm tắt

Trong phẫu thuật thu gọn vú phì đại, một trong những nhiệm vụ quan trọng nhất là bảo tồn tưới máu cho phức hợp quầng - núm vú. Khó khăn nằm ở chỗ hệ mạch của mỗi người có thể khác nhau, thậm chí hai bên vú trên cùng một người cũng không nhất thiết đối xứng. Vì vậy, lựa chọn cuống vạt chỉ dựa trên thói quen kỹ thuật có thể không phản ánh đúng nguồn nuôi ưu thế của từng trường hợp.

Chụp nhiệt hồng ngoại động, viết tắt là DIRT từ Dynamic Infrared Thermography, tiếp cận tưới máu qua sự thay đổi nhiệt độ bề mặt da sau một kích thích nhiệt có kiểm soát. Phương pháp không nhìn trực tiếp lòng mạch như chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang, cũng không đo dòng chảy như siêu âm Doppler. Giá trị của DIRT nằm ở việc ghi nhận đáp ứng chức năng của mô theo thời gian, với khả năng thực hiện trước mổ, đánh giá lại trong mổ và hỗ trợ theo dõi sau mổ.

Bài viết này được biên soạn từ đề cương nghiên cứu của BS. CKII Lê Trung Kiên và các tài liệu tham khảo về giải phẫu mạch vú, lập bản đồ nhánh xuyên, DIRT trong phẫu thuật tạo hình và theo dõi vạt. Những nội dung về ứng dụng DIRT cho thu gọn vú phì đại cần được hiểu là một hướng nghiên cứu có cơ sở, chưa phải quy trình thay thế cho đánh giá lâm sàng hoặc các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện hành.

1. Vì sao cấp máu quầng - núm vú là điểm quyết định?

Vú phì đại không chỉ là vấn đề hình thể. Khi thể tích và khối lượng tuyến vú tăng nhiều, người bệnh có thể gặp đau cổ vai gáy, hằn dây áo ngực, tổn thương nếp dưới vú, hạn chế vận động, thay đổi tư thế và ảnh hưởng chất lượng sống. Phẫu thuật thu gọn vú nhằm giảm phần mô dư thừa, tái lập hình thể phù hợp và đưa phức hợp quầng - núm vú về vị trí được tính toán trước.

Để di chuyển quầng - núm vú mà vẫn giữ được sức sống của mô, bác sĩ cần bảo tồn một cuống da - tuyến chứa nguồn mạch phù hợp. Cuống càng dài hoặc quãng đường di chuyển càng lớn, yêu cầu đối với tưới máu càng chặt chẽ. Đây là lý do những trường hợp phì đại nhiều, sa trễ nặng hoặc có bất tương xứng giải phẫu cần được lập kế hoạch kỹ hơn.

Nguồn cấp máu cho phức hợp quầng - núm vú chủ yếu đến từ các nhánh của động mạch ngực trong, động mạch ngực ngoài và các nhánh liên sườn. Các nghiên cứu giải phẫu cho thấy nhiều kiểu tiếp nối khác nhau quanh quầng vú. Marcus mô tả ba kiểu phân bố, trong đó kiểu mạng lưới nối phong phú gặp thường xuyên hơn, còn kiểu các nhánh đi tương đối độc lập hiếm hơn và ít khả năng bù trừ khi một nhánh bị ảnh hưởng.

Điểm cần lưu ý là cấu trúc này không thể suy đoán đầy đủ bằng quan sát bề mặt. Nghiên cứu chụp mạch trên vú phì đại của Hui Zheng và cộng sự cũng ghi nhận sự khác biệt về nguồn nuôi ưu thế, số lượng nguồn mạch và tính đối xứng giữa hai bên. Vì vậy, bản đồ mạch cá thể hóa có thể cung cấp thêm dữ liệu trước khi bác sĩ chọn hướng cuống vạt.

"

Trong thu gọn vú phì đại, câu hỏi không chỉ là lấy đi bao nhiêu mô. Câu hỏi quan trọng hơn là phần quầng - núm vú còn lại sẽ được nuôi bằng nguồn mạch nào sau khi tái sắp xếp mô.

2. Ba phương tiện cung cấp ba lớp thông tin khác nhau

Siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang và DIRT không nên được đặt trong quan hệ hơn - kém đơn giản. Mỗi phương tiện trả lời một nhóm câu hỏi khác nhau. Khi được chỉ định phù hợp, chúng có thể bổ sung cho nhau trong quá trình lập kế hoạch và kiểm tra tưới máu.

Siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler giúp xác định vị trí mạch, hướng đi, độ sâu và đặc điểm dòng chảy. Thiết bị sẵn có tại nhiều cơ sở và không dùng bức xạ ion hóa. Hạn chế chính là kết quả phụ thuộc kỹ năng người thực hiện, chất lượng cửa sổ khảo sát và thời gian dò tìm, nhất là với các nhánh nhỏ hoặc nằm sâu.

Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang

Chụp cắt lớp vi tính có thể dựng hình ba chiều và mô tả tương quan giải phẫu của hệ mạch. Đây là nguồn dữ liệu chi tiết khi cần khảo sát đường đi và nguồn gốc mạch. Phương pháp có sử dụng tia X và thuốc cản quang, cần đánh giá chỉ định, chức năng thận, tiền sử dị ứng và cân nhắc khả năng lặp lại.

Chụp nhiệt hồng ngoại động

DIRT ghi nhận nhiệt độ bề mặt da và sự thay đổi của nhiệt độ theo thời gian. Phương pháp không dùng tia X, không cần thuốc cản quang và có thể triển khai linh hoạt hơn tại nhiều thời điểm. Đổi lại, DIRT cung cấp thông tin gián tiếp về tưới máu bề mặt, không thay thế hình ảnh giải phẫu mạch ở lớp sâu hoặc phép đo dòng chảy trực tiếp.

Minh họa khái niệm về vai trò bổ sung của siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính mạch và DIRT

3. DIRT đo điều gì?

Da liên tục phát ra bức xạ hồng ngoại tương ứng với nhiệt độ bề mặt. Nhiệt độ này chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó có tưới máu. Chụp nhiệt hồng ngoại tĩnh chỉ ghi một ảnh tại một thời điểm. DIRT thêm yếu tố thời gian bằng cách tạo một kích thích nhiệt có kiểm soát, sau đó ghi lại quá trình da trở về trạng thái cân bằng.

Trong khảo sát nhánh xuyên, vùng da được làm mát theo quy trình đã định. Camera hồng ngoại theo dõi vị trí xuất hiện các điểm ấm sớm, hướng lan nhiệt và tốc độ hồi nhiệt. Vùng liên quan đến nguồn tưới máu tốt có xu hướng hồi nhiệt sớm hơn. Dữ liệu động này giúp bác sĩ nhận diện các vùng tưới máu ưu thế và đánh dấu trên bề mặt da để đối chiếu với siêu âm hoặc hình ảnh mạch khác.

Đề cương nghiên cứu của BS. CKII Lê Trung Kiên ghi nhận thêm một đặc điểm thực hành: các tĩnh mạch nông nhìn thấy dưới da có thể tạo nhiễu nếu chỉ xem ảnh tĩnh. Theo dõi cả chuỗi hồi nhiệt giúp phân tích hành vi tín hiệu theo thời gian, từ đó giảm nguy cơ nhầm một cấu trúc tĩnh mạch nông với vùng động mạch cấp máu.

DIRT đã được nghiên cứu nhiều hơn trong lập bản đồ nhánh xuyên và theo dõi vạt tự do, đặc biệt ở tái tạo vú bằng vạt DIEP. Nghiên cứu năm 2024 của Victor và cộng sự đối chiếu DIRT, siêu âm Doppler màu và chụp cắt lớp vi tính mạch trong khảo sát nhánh xuyên DIEP, cho thấy DIRT có khả năng cung cấp thông tin phù hợp để bổ trợ quá trình định vị. Các tổng quan về nhiệt học hồng ngoại trong phẫu thuật vạt cũng ghi nhận tiềm năng của kỹ thuật, đồng thời nhấn mạnh nhu cầu chuẩn hóa và đánh giá thêm.

4. Giá trị thực hành ở ba thời điểm

Trước phẫu thuật

DIRT có thể được dùng để đánh dấu các điểm hồi nhiệt sớm và hướng phân bố nhiệt trên bề mặt vú. Thông tin này được đối chiếu với khám lâm sàng, siêu âm Doppler và chụp mạch khi có chỉ định. Mục tiêu không phải để một thiết bị tự chọn cuống vạt, mà để bác sĩ có thêm dữ liệu khi thiết kế cuống phù hợp với giải phẫu của từng người bệnh.

Trong phẫu thuật

Sau khi tạo cuống mang phức hợp quầng - núm vú, hình ảnh nhiệt có thể được ghi lại để đánh giá sự hiện diện và phân bố của tín hiệu tưới máu bề mặt. Khả năng thực hiện ngay trong phòng mổ là điểm đáng chú ý của DIRT. Dữ liệu này chỉ có ý nghĩa khi được đọc cùng màu sắc mô, thời gian làm đầy mao mạch, sức căng, chảy máu bờ mô, Doppler và toàn bộ bối cảnh phẫu thuật.

Sau phẫu thuật

Theo dõi sau mổ vẫn dựa trên khám trực tiếp, bao gồm màu sắc, nhiệt độ, mức độ sung huyết, phù nề, tụ máu và diễn tiến vết mổ. DIRT có thể bổ sung một chuỗi hình ảnh theo thời gian để bác sĩ so sánh vùng quầng - núm vú với mô lân cận và với chính các lần ghi trước đó. Hiện chưa nên dùng một ngưỡng nhiệt đơn lẻ để kết luận sức sống mô nếu chưa có quy trình và dữ liệu thẩm định cho đúng thiết bị, điều kiện đo và nhóm người bệnh.

Minh họa khái niệm DIRT trước mổ, đánh giá lại trong mổ và theo dõi sau mổ

5. Chuẩn hóa quyết định độ tin cậy

Nhiệt độ da thay đổi theo nhiệt độ phòng, luồng khí, độ ẩm, vận động, thời gian thích nghi, khoảng cách camera, góc chụp và cách tạo kích thích nhiệt. Vì vậy, một ảnh nhiệt đẹp chưa đồng nghĩa với một phép đo có giá trị. DIRT chỉ có thể so sánh được khi các điều kiện ghi hình được kiểm soát và lặp lại.

Trong đề cương nghiên cứu, phòng khảo sát được duy trì ở khoảng 22 đến 24 độ C với luồng không khí ổn định. Người bệnh có thời gian thích nghi với nhiệt độ phòng trước khi chụp. Hình ảnh được ghi ở tư thế và các hướng xác định, camera giữ khoảng cách ổn định, còn quá trình làm mát và hồi nhiệt tuân theo cùng một trình tự giữa các lần đo.

Khâu chuẩn hóa cũng bao gồm người thực hiện, cách đánh dấu điểm nóng, thời điểm bắt đầu ghi, thời lượng theo dõi và phương pháp đối chiếu với Doppler hoặc chụp mạch. Khi một trong các yếu tố này thay đổi, sự khác biệt trên ảnh có thể đến từ kỹ thuật đo thay vì thay đổi thật của tưới máu.

Minh họa thiết lập DIRT chuẩn hóa với camera cố định, môi trường ổn định và tư thế lặp lại

6. Những giới hạn cần nói rõ

• DIRT phản ánh nhiệt độ bề mặt và cung cấp thông tin gián tiếp về tưới máu, không cho hình ảnh giải phẫu mạch sâu như chụp cắt lớp vi tính mạch.
• Kết quả chịu ảnh hưởng rõ bởi điều kiện môi trường, quy trình làm mát, thiết bị, độ dày mô và đặc điểm từng người bệnh.
• Hình ảnh nhiệt cần được đọc trong chuỗi thời gian và đối chiếu với thăm khám, không nên diễn giải từ một ảnh đơn lẻ.
• Bằng chứng hiện có mạnh hơn ở lập bản đồ nhánh xuyên và theo dõi vạt tự do so với ứng dụng riêng cho phẫu thuật thu gọn vú phì đại.
• DIRT không loại bỏ nguy cơ biến chứng và không thay thế kinh nghiệm phẫu thuật, Doppler hoặc chụp mạch khi các phương tiện này được chỉ định.

Tại Việt Nam, đề cương của BS. CKII Lê Trung Kiên đặt mục tiêu đánh giá có hệ thống việc ứng dụng DIRT trong thu gọn vú phì đại ở người bệnh nữ trưởng thành, đồng thời so sánh với siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính mạch. Đây là hướng nghiên cứu cần được theo dõi bằng dữ liệu lâm sàng, kết quả sau mổ và khả năng lặp lại của phép đo.

7. Cách RASA đặt công nghệ vào thực hành

Tại RASA Surgical Practice, công nghệ được xem là phương tiện hỗ trợ cho quyết định của bác sĩ. Với DIRT, giá trị không nằm ở hiệu ứng màu sắc của ảnh nhiệt, mà ở khả năng bổ sung một lớp dữ liệu chức năng về tưới máu trong một quy trình được chuẩn hóa.

Một kế hoạch thu gọn vú cần bắt đầu từ thăm khám, đánh giá mức độ phì đại và sa trễ, chất lượng mô, bệnh kèm theo, mục tiêu điều trị và khả năng chấp nhận sẹo. Bản đồ mạch chỉ là một phần trong kế hoạch đó. Quyết định cuối cùng về kỹ thuật, cuống vạt và mức độ cắt giảm vẫn thuộc về bác sĩ chịu trách nhiệm chuyên môn sau khi tổng hợp toàn bộ dữ liệu.

Cách tiếp cận phù hợp với DIRT là thận trọng nhưng không bảo thủ: ứng dụng khi có câu hỏi lâm sàng rõ, ghi nhận dữ liệu có cấu trúc, đối chiếu với các phương tiện khác và tiếp tục đánh giá kết quả. Mỗi công nghệ mới chỉ có giá trị khi giúp quyết định điều trị trở nên minh bạch, có thể kiểm chứng và phù hợp hơn với từng người bệnh.

Tài liệu tham khảo chọn lọc

Victor A.O. và cộng sự (2024). The Precision of Colour Doppler Ultrasonography Combined with Dynamic Infrared Thermography in Perforator Mapping for Deep Inferior Epigastric Perforator Flap Breast Reconstruction. Journal of Personalized Medicine, 14, 969.

de Weerd L., Mercer J.B., Weum S. (2011). Dynamic Infrared Thermography. Clinics in Plastic Surgery, 38, 277-292.

Raheman F.J., Rojoa D.M., Patel N.G. (2021). Performance of infrared thermography and thermal stress test in perforator mapping and flap monitoring: A meta-analysis of diagnostic accuracy. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 74, 2013-2025.

Zheng H. và cộng sự (2017). Computed Tomographic Angiography-Based Characterization of Source Blood Vessels for Nipple-Areola Complex Perfusion in Hypertrophic Breasts. Aesthetic Plastic Surgery, 41, 524-530.

Van Deventer P.V., Graewe F.R. (2016). The Blood Supply of the Breast Revisited. Plastic and Reconstructive Surgery, 137, 1388-1397.

Lê Trung Kiên (2025). Đề cương nghiên cứu: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật thu gọn vú phì đại có ứng dụng kỹ thuật chụp nhiệt hồng ngoại động trên người bệnh nữ trưởng thành.

Lưu ý chuyên môn: Bài viết cung cấp thông tin học thuật, không thay thế thăm khám, chẩn đoán hoặc chỉ định điều trị cá nhân hóa. Hình ảnh trong bài là minh họa khái niệm được tạo bằng công nghệ hình ảnh, không phải dữ liệu chẩn đoán hoặc ảnh của một ca bệnh cụ thể.